定 價：34.8 元
叢書名：全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材
- 作者：賴雁主編
- 出版時間：2012/6/1
- ISBN：9787030343840
- 出 版 社：科學(xué)出版社
- 中圖法分類：R4
- 頁碼：233
- 紙張：膠版紙
- 版次：1
- 開本：16K
《中國科學(xué)院教材建設(shè)專家委員會規(guī)劃教材•全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材:臨床技能操作》是參考了大量臨床最新資料，結(jié)合長期在臨床工作中總結(jié)出來的經(jīng)驗并廣泛征求了有關(guān)醫(yī)院及專業(yè)技術(shù)人員的意見，認真進行了修改而完成的。內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、專科體格檢查、臨床常用診斷操作技術(shù)、臨床常用急救操作技術(shù)、臨床常用基本操作技術(shù)、常用心電圖閱讀技能、常用影像診斷讀片技能等，其中問診、體格檢查有示例、具體操作解析和配圖；診斷操作技術(shù)、急救操作技術(shù)特別突出操作要點；心電圖、影像診斷強調(diào)掌握閱讀和讀片技能，最后配有相應(yīng)的病例分析鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。
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《中國科學(xué)院教材建設(shè)專家委員會規(guī)劃教材•全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材:臨床技能操作》具有較強的實用性、規(guī)范性，是臨床醫(yī)學(xué)教材也是臨床醫(yī)務(wù)人員進行臨床技能操作的參考書。
第一章 病史采集
第一節(jié) 問診的重要性
問診是醫(yī)生通過對患者系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過分析綜合而做出臨床判斷的一種診法。是臨床醫(yī)生必須掌握的、最重要的基本技能之一。醫(yī)師利用疾病自然病史及其表現(xiàn)來確定與疾病相關(guān)細節(jié)及疾病先后順序，并對其進行徹底的評價并予以記錄。
第二節(jié) 問診的內(nèi)容
以下是全面系統(tǒng)問診的內(nèi)容，也是住院病歷所要求的內(nèi)容。問診時其順序可根據(jù)具體情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以利于問診順利進行。
1.一般項目
包括：姓名、性別、年齡、出生地、民族、職業(yè)、婚姻、工作單位、家庭詳細住址、通信地址、電話號碼、入院日期、病歷記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。記錄年齡時應(yīng)填寫實足年齡，不可用“兒童”或“成人”代替，而且年齡本身也有一定的診斷參考意義。
如果病史陳述者不是患者本人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。
2.主訴
為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和（或）體征及持續(xù)時間，也是促使其就診的最主要的原因。主訴要簡明，應(yīng)用一兩句話概括，一般不超過20個字。如“發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴左胸痛1天”。主訴記錄不用診斷用語，如“患糖尿病1年”，而應(yīng)寫成“多飲、多食、多尿、消瘦1年”。對于病程長、病情復(fù)雜的病例，應(yīng)結(jié)合整個病史，綜合分析，歸納出其患病特征的主訴。對當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的十分明確的患者，也可以用以下方式記錄，如“確診白血病3年，復(fù)發(fā)10天”、“發(fā)現(xiàn)血壓升高2個月”。
3.現(xiàn)病史
是病史中的最主要部分，它記述了疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的主要經(jīng)過�？砂匆韵聝�(nèi)容和程序詢問。
（1）起病時的情況與患病的時間：詳細詢問起病的情況對診斷具有重要作用。如心絞痛、急性胃腸穿孔等起病急驟，而肺結(jié)核等起病較緩慢。部分疾病的起病常與某些因素有一定關(guān)系，如腦血栓形成常發(fā)生于睡眠時；而腦出血、高血壓危象常發(fā)生于激動或情緒緊張時�；疾r間指從起病到就診或入院的時間，時間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計算，發(fā)病急驟者可以小時、分鐘為單位。
（2）主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、加劇或緩解的因素。了解上述特點對判斷疾病所在系統(tǒng)以及病變的部位、范圍和性質(zhì)有一定幫助。如上腹部痛多為胃、十二指腸或者胰腺的疾病；右下腹急性腹痛多為闌尾炎癥，若患者為女性還應(yīng)考慮到卵巢或輸卵管疾病；全腹痛則提示病變廣泛或腹膜受累。對癥狀的性質(zhì)也應(yīng)做有鑒別意義的詢問。
（3）病因與誘因：應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境改變、情緒、起居或飲食失調(diào)等），這對于診斷和擬定治療措施具有指導(dǎo)作用。
（4）病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要的癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺心病呼吸衰竭的患者出現(xiàn)情緒、神志和行為的異常時，可能是肺性腦病的表現(xiàn)。
（5）伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)其他的癥狀。伴隨癥狀常常是鑒別診斷的有力依據(jù)，或提示可能出現(xiàn)了并發(fā)癥。如腹瀉伴嘔吐，可能為飲食不潔引起的急性胃腸炎；腹瀉伴里急后重，結(jié)合季節(jié)和進餐情況更容易考慮到痢疾。
（6）診治經(jīng)過：患者本次就診前是否已接受過有關(guān)檢查或治療，治療使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效，為本次診治疾病提供參考。
（7）一般情況：在現(xiàn)病史的最后應(yīng)記錄患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠以及大小便情況等。
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