價值導(dǎo)向下的醫(yī)保管理新變革
國內(nèi)外價值醫(yī)療發(fā)展與試點(diǎn)有如下啟示：
（1）國家戰(zhàn)略引領(lǐng)和高位推動是推進(jìn)價值醫(yī)療的重要保障。國家戰(zhàn)略引領(lǐng)和高位推動對于價值醫(yī)療實(shí)踐至關(guān)重要。推行價值醫(yī)療意味著要深刻變革既往長期形成的、以疾病為中心的粗放式服務(wù)模式，必將觸及利益固化的藩籬，面臨路徑依賴的痼疾。結(jié)合中國的實(shí)際情況，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入“深水區(qū)”和“攻堅(jiān)期”，需要從國家層面制定價值醫(yī)療相關(guān)戰(zhàn)略措施，破除體制機(jī)制障礙，高位推動各項(xiàng)政策落實(shí)，才有可能邁向價值醫(yī)療的新階段。
（2）制定切合實(shí)際的實(shí)施路徑是實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療的前提條件�？傮w來看，價值醫(yī)療目前尚處于探索階段。無論是在理論上還是實(shí)踐上仍有許多難題需要破解，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。因此，開展價值醫(yī)療實(shí)踐必須制定適宜的實(shí)施路徑。宏觀層面，荷蘭的局部試點(diǎn)→高層推動→國家戰(zhàn)略的基本路徑值得借鑒。中觀層面，世界經(jīng)濟(jì)論壇和波士頓咨詢公司共同發(fā)布《醫(yī)療價值：為醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型奠定基礎(chǔ)》報告提出的四階段轉(zhuǎn)型路徑具有啟發(fā)意義。
（3）多方參與的協(xié)同聯(lián)動和激勵相容機(jī)制是價值醫(yī)療實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)德國的經(jīng)驗(yàn)，價值醫(yī)療涉及諸多價值主體和利益相關(guān)方，只有建立起多方參與、協(xié)同聯(lián)動的機(jī)制，才有可能實(shí)現(xiàn)激勵相容，創(chuàng)造更多的價值。在此過程中，患者始終處于中心地位，增進(jìn)患者的健康價值是最根本的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。結(jié)合中國的實(shí)際情況，政府主管部門需要承擔(dān)相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)職能和監(jiān)管責(zé)任，搭建好公平、公正、公開的價值醫(yī)療溝通平臺和協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用，通過治理模式和支付方式創(chuàng)新，建立有效的激勵約束機(jī)制和多方利益協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對服務(wù)提供者的價值引領(lǐng)，形成全鏈條的價值追求和創(chuàng)新驅(qū)動。衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)加快構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，明確不同級別和類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，建立有效的分工協(xié)作機(jī)制，立足全人群和全生命周期，提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性的衛(wèi)生健康服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立以患者為中心、以價值為導(dǎo)向的集約式服務(wù)模式，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量，有效控制成本。醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)當(dāng)通過提供有突出臨床價值的產(chǎn)品以及與支付方達(dá)成雙贏的風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，來一起推動價值醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。
（4）基于多元信息的循證評價是開展價值醫(yī)療的必要工具。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，信息系統(tǒng)建設(shè)是實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療的基礎(chǔ)。基于結(jié)果及績效的支付需要有效的數(shù)據(jù)測量體系和可靠的循證評價，通過科學(xué)選擇和利用有價值的健康服務(wù)，設(shè)計(jì)適合不同人群的服務(wù)指南，評估服務(wù)效果，有利于持續(xù)優(yōu)化干預(yù)措施。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的公開化不但有助于患者參與自身健康和醫(yī)療決策管理，并且為提供更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造了良性競爭的環(huán)境。在擁有完整數(shù)據(jù)體系的基礎(chǔ)上，通過開發(fā)對標(biāo)工具、建立對標(biāo)分析體系，可以對不同服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量和成本效益進(jìn)行評估比較，從而識別出最佳實(shí)踐，以此作為基準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
我國國內(nèi)價值醫(yī)療實(shí)施也面臨一系列障礙：
一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)性失衡阻礙了價值醫(yī)療的有效實(shí)現(xiàn)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中于城市地區(qū)和大型公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力偏弱、不同級別不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間協(xié)作不強(qiáng)等問題尚未根本性轉(zhuǎn)變。以醫(yī)院為中心、以治療為導(dǎo)向的“碎片化”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系難以提供以人為本的優(yōu)質(zhì)、高效、協(xié)同、整合的疾病預(yù)防、診療和康復(fù)等服務(wù)，難以應(yīng)對各類慢性病和新發(fā)傳染病的挑戰(zhàn)，成為實(shí)踐價值醫(yī)療的重要阻礙。
二是供需雙方激勵約束機(jī)制不夠合理阻礙了價值醫(yī)療的持續(xù)推進(jìn)。醫(yī)保支付方式改革取得了積極進(jìn)展，但醫(yī)保的價值引領(lǐng)作用尚未充分發(fā)揮，醫(yī)院過度追求床位規(guī)模、競相購置大型設(shè)備、注重服務(wù)數(shù)量而非質(zhì)量、忽視內(nèi)部機(jī)制建設(shè)等粗放式發(fā)展問題仍未得到實(shí)質(zhì)性遏制，長期以來形成的反向激勵機(jī)制造成醫(yī)院管理者缺乏關(guān)注質(zhì)量和控制成本的足夠動力。醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、醫(yī)療服務(wù)價格及其比價關(guān)系動態(tài)調(diào)整機(jī)制尚不完善，高價值創(chuàng)新技術(shù)和適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用面臨一定阻礙。薪酬激勵機(jī)制尚待理順，醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)院、科室收入直接或間接掛鉤的現(xiàn)象廣泛存在，過度醫(yī)療、藥物器械技術(shù)濫用等問題比較突出，對醫(yī)療質(zhì)量提升和成本控制帶來負(fù)面影響。患者在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的價格差距和報銷差距尚不足以撬動分級診療格局的形成，需求趨高、供需錯配現(xiàn)象較為突出，不利于醫(yī)療服務(wù)價值的持續(xù)提升。
三是信息系統(tǒng)互聯(lián)互通不足、醫(yī)療效果和成本測量體系和對標(biāo)機(jī)制缺失阻礙了價值醫(yī)療的系統(tǒng)評價。目前，我國醫(yī)療健康信息系統(tǒng)分散建設(shè)、多頭管理、標(biāo)準(zhǔn)不一等問題依舊嚴(yán)峻，雖然全國所有省級全民健康信息平臺已與國家級平臺實(shí)現(xiàn)聯(lián)通，但市級、縣級平臺建設(shè)較為滯后，醫(yī)保、醫(yī)療等不同領(lǐng)域之間，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間以及各項(xiàng)業(yè)務(wù)功能之間，仍然存在諸多“信息孤島”，尚不能滿足數(shù)據(jù)有效利用、深度分析和業(yè)務(wù)協(xié)同的需要，難以為價值醫(yī)療提供充分的信息支撐。同時，我國尚未建立統(tǒng)一的醫(yī)療效果、質(zhì)量和成本測量體系、標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用平臺，尚未形成價值醫(yī)療最優(yōu)實(shí)踐的對標(biāo)機(jī)制，無法系統(tǒng)、全面、持續(xù)地衡量和比較不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的價值醫(yī)療實(shí)踐情況，難以為制定目標(biāo)明確的有效干預(yù)措施和改善計(jì)劃提供指導(dǎo)。
因此，我國實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療需要：
（1）推進(jìn)整合醫(yī)療是實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療的重要途徑。
只有通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”以及醫(yī)療與公共衛(wèi)生的“醫(yī)防融合”，加快構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，明確不同級別和類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，建立有效的分工協(xié)作機(jī)制和激勵相容機(jī)制，才能真正立足全人群和全生命周期，提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性的衛(wèi)生健康服務(wù)，才能真正在宏觀層面實(shí)現(xiàn)“改善人群健康、改善患者就診體驗(yàn)、減少人均醫(yī)療費(fèi)用”的價值目標(biāo)，在微觀層面實(shí)現(xiàn)“以較低成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果最大化”的價值醫(yī)療理念。
（2）通過三醫(yī)協(xié)同建立激勵相容機(jī)制是實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療的動力
根據(jù)Shah等（2015）提出的COST框架，在醫(yī)院實(shí)踐價值醫(yī)療的核心是培養(yǎng)成本意識和滲透循證醫(yī)學(xué)，需要從文化（Culture）、監(jiān)督（Oversight）、系統(tǒng)變革（Systems Change）、培訓(xùn)（Training）等多個方面統(tǒng)籌推進(jìn)。文化方面，應(yīng)當(dāng)在個人和團(tuán)隊(duì)層面評估成本意識和資源管理狀況；監(jiān)督方面，要求在同行和組織層面有成本意識型決策的責(zé)任；系統(tǒng)變革方面，需要通過運(yùn)用制度、政策、決策支持工具和臨床指南來促進(jìn)成本意識型決策；培訓(xùn)方面，應(yīng)當(dāng)提供臨床醫(yī)生需要的知識和技能，支持成本意識型決策。綜上，最重要的還是要建立激勵相容機(jī)制，即通過醫(yī)保支付方式從以治療為中心的按項(xiàng)目付費(fèi)向以健康為中心按地區(qū)人頭打包付費(fèi)、按健康結(jié)果付費(fèi)轉(zhuǎn)變等外部治理和醫(yī)院內(nèi)部治理變革使得政府利益、患者利益和醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益協(xié)調(diào)一致，才能真正實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療的目標(biāo)。
（3）衛(wèi)生技術(shù)評估是實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療的技術(shù)手段
衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment，HTA）是指運(yùn)用定性和定量的研究方法,從臨床效果、經(jīng)濟(jì)效果、社會倫理、政治影響等方面對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中使用的藥品、器械、診療、程序以及相關(guān)的組織系統(tǒng)、政策措施等各項(xiàng)衛(wèi)生技術(shù)和干預(yù)項(xiàng)目進(jìn)行全面系統(tǒng)的評價，為不同層次的決策者提供衛(wèi)生技術(shù)的信息和決策依據(jù)。衛(wèi)生技術(shù)評估可以：
1）指導(dǎo)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。通過HTA評估不同疾病干預(yù)措施或新興衛(wèi)生技術(shù)對人群健康、衛(wèi)生費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)體系和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的潛在影響，篩選具有重大健康價值、社會價值和成本效益的衛(wèi)生技術(shù)并進(jìn)行優(yōu)先級排序，有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，為衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等提供重要參考依據(jù)。
2）幫助進(jìn)行醫(yī)患共同決策和制定臨床診治指南。HTA作為多價值評估和多維度決策工具，一方面可以針對患者個體特征構(gòu)建預(yù)測模型，為患者提供不同治療方案的短期和長期臨床效果、成本、風(fēng)險等相關(guān)信息，支持醫(yī)患共同參與臨床決策，制定符合患者偏好的診療方案，同時引導(dǎo)患者建立合理預(yù)期，幫助患者理性就醫(yī)。另一方面可以針對同一疾病的不同治療方案進(jìn)行評估比較，遴選高價值方案，從而制定和優(yōu)化臨床診治指南，規(guī)范診療行為，減少過度醫(yī)療和防御性診療。
3）為藥品和醫(yī)療器械準(zhǔn)入和價格談判提供依據(jù)。HTA可以對不同類型的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行綜合分析評估，從而為藥品和醫(yī)療器械的準(zhǔn)入和價格談判提供依據(jù)。一方面，可以推動重大疾病治療用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等具有較高健康價值的藥品優(yōu)先進(jìn)入醫(yī)保目錄；另一方面，可以推薦具有較高成本效用的藥品和醫(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)保，并為專利獨(dú)家藥品、高值醫(yī)用耗材等價格較高的衛(wèi)生技術(shù)開展醫(yī)保價格談判提供證據(jù)，從而合理控制高價技術(shù)的準(zhǔn)入和支付，提高醫(yī)保資金的使用效率。
4）對醫(yī)療、醫(yī)保和藥品等政策落地實(shí)施進(jìn)行評估及時完善相關(guān)政策。醫(yī)療、醫(yī)保和藥品等政策的落實(shí)通常需要考慮社會價值、經(jīng)濟(jì)價值、政治價值等多重價值維度。HTA通過對各類政策所涉及的不同價值維度進(jìn)行綜合評估，有助于制定更加符合我國政治體制和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實(shí)際情況的醫(yī)療、醫(yī)保和藥品政策。
5）幫助醫(yī)院控成本增效率，最終實(shí)現(xiàn)價值醫(yī)療。在公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化的大背景下，公立醫(yī)院績效考核的重點(diǎn)將逐步轉(zhuǎn)向控制成本、提高效率、改善質(zhì)量、提升社會滿意度等方面。HTA在醫(yī)院和科室層面的應(yīng)用將為公立醫(yī)院的規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化管理提供有力工具。醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估(hospital-based health technology assessment, HB-HTA)主要用于評估醫(yī)療器械、醫(yī)療設(shè)備、新興技術(shù)、臨床療法等在醫(yī)院的使用價值，以避免采購非必要、低價值的衛(wèi)生技術(shù)，從而在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的同時，減少資源浪費(fèi)、控制運(yùn)行成本、降低醫(yī)藥費(fèi)用。