迄今為止，早產(chǎn)仍是一個世界性公共衛(wèi)生難題。早產(chǎn)發(fā)生率高，全世界平均早產(chǎn)率約為10%，在欠發(fā)達地區(qū)早產(chǎn)的發(fā)生率更高，最高報道為非洲，其早產(chǎn)發(fā)生率為18%。在中國，早產(chǎn)發(fā)生率雖然低于世界平均水平，約為7.1%，但我國的早產(chǎn)下限起于28 周，而非國際常用的24 周，所以如果按照早產(chǎn)下限24 周的標(biāo)準(zhǔn)，我國的早產(chǎn)率遠(yuǎn)不止于此。
早產(chǎn)是世界范圍內(nèi)造成圍產(chǎn)兒及5 歲以下兒童死亡的首要原因。另外，早產(chǎn)兒，特別是小孕周的早產(chǎn)兒，即使能夠存活，也可能會出現(xiàn)一系列近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的同時，還會給家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，全世界都在呼吁需要更多地關(guān)注早產(chǎn)，世界衛(wèi)生組織將每年的11 月17 日定為世界早產(chǎn)（兒）日。
由于24~28 周之間出生早產(chǎn)兒的死亡率和嚴(yán)重近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于28 周以后出生的早產(chǎn)兒，所以在進行國際同行早產(chǎn)數(shù)據(jù)對比的時候，一定要知道這兩者之間的差距，要知道我們是沒有把24~28 周早產(chǎn)兒的死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計范圍的，因此不能盲目認(rèn)為我們的早產(chǎn)及早產(chǎn)兒的診療水平已經(jīng)達到或超過國際先進水平。
早產(chǎn)的診療水平有很大的進步
在過去的5~10 年，隨著技術(shù)的不斷進步和整體醫(yī)療水平的提升，早產(chǎn)兒的存活率在不斷提升，特別是妊娠24~28 周出生的超低出生體重兒。
早產(chǎn)兒存活率的提升和嚴(yán)重并發(fā)癥的降低得益于一些有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的干預(yù)措施的普遍應(yīng)用，這包括早產(chǎn)的預(yù)測、預(yù)防和干預(yù)措施。
這主要包括根據(jù)病史和宮頸管長度的測量預(yù)測早產(chǎn)，對于高風(fēng)險孕婦，可以通過陰道放置黃體酮和宮頸環(huán)扎來延長孕周；對于臨產(chǎn)的早產(chǎn)孕婦，可以使用有效的宮縮抑制劑，并同時使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟；如果是孕周比較小，可以給予硫酸鎂進行胎兒腦保護。
另外，早產(chǎn)兒護理和喂養(yǎng)水平也在不斷提升，能夠救活的早產(chǎn)兒的孕周越來越早，三分治療，七分護理在早產(chǎn)兒醫(yī)療護理中得到了充分的體現(xiàn)和驗證。
但是早產(chǎn)發(fā)生率還是無法得到很好的控制
早產(chǎn)發(fā)生率無法得到很好控制的主要原因是早產(chǎn)的高危因素比較多，病因比較復(fù)雜，著名的早產(chǎn)專家，美國的Roberto Romero 教授曾在Science 雜志上發(fā)表過一篇論述，題目是Preterm labor：one syndrome，many causes（早產(chǎn)：一個綜合征，很多原因）。
即使是針對某一個病因可以進行有效的干預(yù)，但是總體來講，只能減少一小部分的早產(chǎn)，無法大幅度降低早產(chǎn)的發(fā)生率。
雖然早產(chǎn)的發(fā)生率無法得到顯著的降低，但是通過現(xiàn)有的預(yù)測、預(yù)防和干預(yù)措施，早產(chǎn)兒的存活率得到了非常好的提升，各種和早產(chǎn)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥也明顯減少，這在小孕周的早產(chǎn)，特別是妊娠24~28 周早產(chǎn)，效果特別明顯。
所以，目前處理早產(chǎn)的最重要的目標(biāo)并不是降低早產(chǎn)發(fā)生率，而是延長孕周，提升早產(chǎn)兒存活率，降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率。
但是早產(chǎn)的處理還是有很多的爭議
早產(chǎn)是一個多因素、多機制和多通路的綜合征，從定義到流行病學(xué)，從病因到機制，從預(yù)測到預(yù)防，從診斷到治療，都存在著太多的不確定，存在太多的爭議。
例如，早產(chǎn)界定的孕周下限不同，到底是從24 周還是28 周開始計算，甚至更早的時間界定早產(chǎn)？到底按照孕周分類還是按照出生體重分類？產(chǎn)科和新生兒科所采用的分類并不相同，即使對相同孕周所診斷的早產(chǎn)和早產(chǎn)兒的分類也不同，多種分類方法給我們的教學(xué)培訓(xùn)以及臨床處理原則帶來很多的困擾。
例如，關(guān)于宮頸環(huán)扎的指征，大家的看法還是不完全一致，還有就是雙胎宮頸短究竟要不要做環(huán)扎？以及究竟哪些患者更適合行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎？
雖然這些爭議一直沒有得到解決，但隨著我國醫(yī)學(xué)進步和發(fā)展，大家也逐步達成共識：26~28 周超早產(chǎn)兒的存活率逐步提高，尤其在一些大的母胎醫(yī)學(xué)中心，結(jié)合患者及家庭醫(yī)院，結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，對這些超早產(chǎn)兒可以進行積極救治。
但是早產(chǎn)總體管理還有很大的空間
雖然有了臨床指南和專家共識，但是還普遍存在技術(shù)操作不規(guī)范，以及有效診療措施的執(zhí)行率還不夠高等問題。
即使是在大的三甲醫(yī)院，這些有效措施的實施比例還有不小的改善空間，基層醫(yī)院可以改善的空間更大。
為了保證早產(chǎn)診斷和治療的規(guī)范實施，分級、分類、分層管理就特別重要，隨著合規(guī)率的提升，早產(chǎn)兒的預(yù)后會明顯地改善與提升。
按照分級、分類和分層管理的原則，目前臨床上所采取的早產(chǎn)預(yù)防措施主要是在醫(yī)療機構(gòu)所做的三級預(yù)防，二級預(yù)防也只是在部分醫(yī)療機構(gòu)可以做得到，以社區(qū)、高危因素識別、患者教育和健康行為促進為主的一級預(yù)防基本上是空白，這也是早產(chǎn)率無法得到很好控制的主要原因。
1. 這需要做早產(chǎn)的專病質(zhì)控，要求嚴(yán)格執(zhí)行臨床規(guī)范。
2. 這需要進行和早產(chǎn)相關(guān)的臨床技能培訓(xùn)，例如宮頸長度的規(guī)范化測量、宮頸環(huán)扎的適宜人群選擇等。
3. 還需要學(xué)會各種特殊情況的處理：指南是死的，但是患者的臨床情況會是五花八門，她們是不會按照指南來生病的。知識和技能學(xué)習(xí)起來并沒有那么復(fù)雜，但是，如何靈活地應(yīng)用這些知識和技能去處理臨床上復(fù)雜多變的患者是個很大的挑戰(zhàn)。
4. 更需要把早產(chǎn)作為公共衛(wèi)生項目進行系統(tǒng)全面的三級預(yù)防管理，有效降低早產(chǎn)的發(fā)生率，降低早產(chǎn)兒死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。
本書分為三大部分
第一部分是和早產(chǎn)相關(guān)的臨床流行病數(shù)據(jù)，以及和早產(chǎn)診療相關(guān)的知識和技能。第二部分是早產(chǎn)中心的規(guī)范化建設(shè)。第三部分是早產(chǎn)的整體化、系統(tǒng)化管理的內(nèi)容，也就是：分級、分類、分層管理。
未來展望
未來我們需要更多的和早產(chǎn)相關(guān)的知識和技能培訓(xùn)，需要通過臨床實踐和多中心臨床研究來不斷地提升診療水平，通過早產(chǎn)專病的質(zhì)控來保障母親和孩子的生命安全與生存質(zhì)量，通過三級預(yù)防來整體降低早產(chǎn)的發(fā)生率、早產(chǎn)兒死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。
本書出版之際，懇切希望廣大讀者在閱讀過程中不吝賜教，歡迎發(fā)送郵件至郵箱renweifuer@pmph.com，或掃描封底二維碼，關(guān)注人衛(wèi)婦產(chǎn)科學(xué)，對我們的工作予以批評指正，以期再版修訂時進一步完善，更好地為大家服務(wù)。
最后，對以下參與《早產(chǎn)》這本專著的撰寫或者修改做出貢獻的團隊成員一并致謝！他們是王揚、劉云、汝萍、孫雯、楊業(yè)環(huán)、蘇秀娟、陳海天、汪文雁、沈云琳、張路野、張慧麗、周樂、孟璐璐、胡曉雨、洪燕語、徐文怡、倪曉田、陶偉民、顧可、龔娥、黃琳、黃靖銳。
段濤
2023 年1 月