每個人都免不了跟醫(yī)生打交道。而傷醫(yī)、醫(yī)鬧糾紛又時常進(jìn)入我們的視野,成為熱議的話題。這背后到底是誰的錯呢?是醫(yī)院不負(fù)責(zé)任?是醫(yī)生醫(yī)術(shù)太差?是患者無理取鬧?醫(yī)生與患者的心之間似乎隔著千山萬水,醫(yī)生怕患者糾纏,患者怕醫(yī)生不認(rèn)真…… 別再糾結(jié)于誰對誰錯了,因為這些都是表象,問題的實質(zhì)是患者與醫(yī)生之間使用著不同頻段的“交流信號”,思維方式的差異導(dǎo)致二者根本無法溝通。 閱讀楊全玉著的《醫(yī)患關(guān)系的密碼(醫(yī)療+法律思維解決醫(yī)療糾紛之道)》,你會發(fā)現(xiàn)作者從一個非常獨特的視角剖析了醫(yī)患關(guān)系的秘密。幾個生動的真實案例,一層層剝開了問題的表象,讓你看到一個赤裸裸的真想!本書編輯忍不住想說“這本書醫(yī)生大人們真應(yīng)該人手一本啊!” 別猶豫,快來破解醫(yī)患關(guān)系的密碼,等待醍醐灌頂、豁然開朗的降臨!
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別再糾結(jié)于誰對誰錯了,因為這些都是表象,問題的實質(zhì)是患者與醫(yī)生之間使用著不同頻段的“交流信號”,思維方式的差異導(dǎo)致二者根本無法溝通。
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第十七章
大醫(yī)院并不是想象中的那樣安全
我一直關(guān)注的,是從個案的角度去考慮醫(yī)療行為安全的問題。我以為醫(yī)療行為的安全僅僅是關(guān)注于醫(yī)療行為本身,經(jīng)濟成本、利潤以及概率的因素,不應(yīng)該成為借口。我只是想弄明白,面對一個一個的個體患者的治療,怎樣才是安全的。我認(rèn)為面對每一個患者的醫(yī)療行為安全才是整個醫(yī)療行業(yè)的本質(zhì)問題。醫(yī)療中存在的大多數(shù)問題,都是因為偏離了這個核心本質(zhì)。
醫(yī)患糾紛的發(fā)生,根本上是醫(yī)療行為存在不安全狀態(tài),影響了患者的信任。而醫(yī)療行為的不安全狀態(tài)在客觀上影響了分級診療的實施。大醫(yī)院人滿為患,繁忙的醫(yī)生無法面面俱到,不可能考慮到患者方方面面的要求。面對忙不完的患者,收入自然不菲,在這種情況下,不論醫(yī)生還是醫(yī)院,很難想到去改變。而在這種醫(yī)療資源緊張的局面下,大醫(yī)院和醫(yī)生居于優(yōu)勢地位,醫(yī)生和醫(yī)院很難看到自己的問題。所以,雖然出現(xiàn)糾紛,雖然出現(xiàn)過錯,但是醫(yī)生很難認(rèn)為是自己的過錯,往往認(rèn)為是患者的不理解、誤解,甚至認(rèn)為是患者無理取鬧。在醫(yī)院和醫(yī)生占據(jù)強勢地位的情況下,無論是醫(yī)生還是醫(yī)院都很難理性地分析醫(yī)療過錯的根本原因是什么,只是一味強調(diào)醫(yī)療本身的風(fēng)險性和客觀條件的不足和限制。
當(dāng)這種大醫(yī)院人滿為患的特定時期,大醫(yī)院人滿為患本身就是一個問題。因為,醫(yī)療關(guān)注的首先應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療行為的安全,超負(fù)荷的忙應(yīng)當(dāng)是竭力避免的,因為忙中就可能出錯。忙和累,讓醫(yī)生疲于應(yīng)付,當(dāng)面對怎樣努力都看不完的病號,醫(yī)生無力去關(guān)注診療規(guī)范的規(guī)定和流程。所以醫(yī)生并未意識到醫(yī)患模式已經(jīng)發(fā)生改變,忽視了患者的感受。大醫(yī)院實際上并沒有想象中的安全,這也不是我們所希望和所需要的一種醫(yī)療。
基于技術(shù)和機械設(shè)備的限制,有一些病是小醫(yī)院治不了的。但是在大部分常見病和多發(fā)病的診治上,大醫(yī)院和小醫(yī)院不論是在硬件和人才上面都相差無幾。患者的安全與否,并不是取決于醫(yī)院的級別,而是醫(yī)生的責(zé)任心和醫(yī)療行為的安全。大醫(yī)院里有小醫(yī)生,小醫(yī)院里有大醫(yī)生。舉一個例子。
2013年11月10日,患者因交通事故受傷,在某縣醫(yī)院住院治療,診斷:腦挫裂傷、顱底骨折、鎖骨骨折等。某縣人民醫(yī)院診療計劃:脫水、止血、對癥治療,嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2013年11月10日,CT檢查:右側(cè)硬膜下血腫顱底骨折(左側(cè))、左側(cè)顳頂部頭皮軟組織腫脹。2013年11月11日、2013年11月13日又進(jìn)行了復(fù)查,發(fā)現(xiàn)出血較前范圍擴大,出血加重。2013年11月14日,患者親屬為了尋求更好的醫(yī)療條件,轉(zhuǎn)入某三甲醫(yī)院治療。2013年11月14日,某三甲醫(yī)院CT檢查:右側(cè)腦挫裂傷、血腫(3.0X3.5cm),右側(cè)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。自入院一直保守治療,未再復(fù)查CT。2013年11月19日晚9:30分左右,患者家屬發(fā)現(xiàn)患者發(fā)燒,未找到醫(yī)生,告知護(hù)士,護(hù)士給了一個體溫表,經(jīng)測量患者體溫為38.1℃,告知護(hù)士,護(hù)士讓家屬用水擦拭給患者降溫。過了半小時患者仍發(fā)燒,再次告知護(hù)士,護(hù)士又給家屬體溫表讓再測一下體溫,患者體溫為38.1℃,告知護(hù)士。又過了大約半小時,護(hù)士才給打了退燒針。在此期間,患者家屬一直未找到值班醫(yī)生,直到2013年11月20日凌晨1:00,醫(yī)生才回到病房,給患者測體溫為39.6℃,之后患者出現(xiàn)呼吸急促,神志不清。2013年11月20日中午,患者李某經(jīng)搶救無效死亡。死亡診斷:腦挫裂傷、急性硬膜下血腫、顱底骨折、鎖骨骨折等。
經(jīng)過鑒定認(rèn)為,醫(yī)院醫(yī)生在患者入院后未盡到嚴(yán)密觀察患者病情的責(zé)任,在入院后沒有及時復(fù)查CT,未能及時掌握患者的病情變化,診療過程中存在過錯,鑒定機構(gòu)還認(rèn)定了醫(yī)院未向患者親屬說明尸檢的意義,存在過錯。但是鑒定機構(gòu)認(rèn)為,由于未作尸檢,無法確定死亡原因,無法認(rèn)定醫(yī)療過錯行為與患者死亡之間的因果關(guān)系。
法院認(rèn)為,醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯,雖然患者家屬拒絕尸檢,但是醫(yī)院并未盡到說明尸檢意義的義務(wù),對于造成死亡原因無法認(rèn)定的后果,患方和醫(yī)院雙方均存在過錯,于是法院判決醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。判決后,雙方當(dāng)事人均未上訴,醫(yī)院自動履行了判決書確定的義務(wù)。
《外科學(xué)》一書講道:“對腦損傷的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行病情觀察和特殊檢測,其中特殊檢測包括CT檢查、顱內(nèi)壓監(jiān)測,腦誘發(fā)電位。”
本案中醫(yī)生的過錯在于違反診療規(guī)范中所要求的對患者病情觀察和特殊監(jiān)測的義務(wù)。從2013年11月14日患者到該三甲醫(yī)院后只是在入院時做了CT,之后沒有再做過CT,也沒有進(jìn)行其他特殊檢測。
醫(yī)生對患者的病情變化不了解,對血腫的變化以及變化的速度也不了解;颊吣X出血雖然一直在加重,但是因醫(yī)生未履行法定義務(wù)而未被發(fā)現(xiàn),醫(yī)生未能發(fā)現(xiàn)患者的疾病進(jìn)展,未能及時改變治療措施,從而喪失了手術(shù)治療的機會,造成了患者的死亡。假如在此期間做CT檢查一下,如果發(fā)現(xiàn)血腫繼續(xù)增大,及時進(jìn)行手術(shù)治療,患者就有可能不會死亡。
所以,醫(yī)生11月19日晚上不在病房可能是一個過錯,但是根本的過錯在于在整個治療過程中未監(jiān)測患者腦出血的進(jìn)展情況,患者腦出血持續(xù)增加,但是醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn),喪失了采取有效治療措施的機會,最終造成患者病情惡化而死亡。
在這個案件的處理過程中,患者的家屬很后悔,他認(rèn)為,當(dāng)時在縣級醫(yī)院住得好好的,如果不轉(zhuǎn)院,患者就不會死亡。雖然在客觀上存在這種可能,但這不是患者家屬自責(zé)的理由,因為按照常規(guī)來講三甲醫(yī)院的水平是比縣級醫(yī)院的水平高一些的。
客觀來講,從病歷上看,縣級醫(yī)院的治療確實嚴(yán)密觀察患者的病情,可以說是盡心盡力。
10日到13日做了三項CT觀察病情,得出的結(jié)論是腦出血持續(xù)增多,需要進(jìn)行手術(shù)。我們不能假設(shè)在縣級醫(yī)院治療是否一定會好,但是從轉(zhuǎn)院前的治療來看,縣級醫(yī)院的診斷和治療是更為全面的。
在辦理這個案件的過程中,我也在考慮,為什么小醫(yī)院會嚴(yán)陣以待,但是到了三甲醫(yī)院卻未能引起注意?患者的病情一直在持續(xù)發(fā)展,作為小醫(yī)院來講4天做了三項CT,客觀證據(jù)證實腦出血是在持續(xù)進(jìn)展的,出血在加重,病情在惡化,醫(yī)生考慮到了可能的風(fēng)險,所以嚴(yán)陣以待。
到了三甲醫(yī)院,入院時做了一項CT,醫(yī)生可能覺得出血量不是很大。因為對于三甲醫(yī)院來講,比這嚴(yán)重的腦出血也會不少,經(jīng)過治療可能也都沒事,所以在主觀上就放松了。所以沒有進(jìn)行CT的復(fù)查,忽視了疾病的進(jìn)展可能,最終造成了患者的死亡。當(dāng)然以上只是我個人的想象,真實情況究竟怎樣,不得而知。但是在面對患者的時候,能不能客觀地考慮,而不是想當(dāng)然地作出決定,這很關(guān)鍵。如果比較一下患者之前的CT檢查,可能就會發(fā)現(xiàn)患者的出血量一開始不是很多,卻是一直在持續(xù)發(fā)展,出血量是一直在不斷增多的,這應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生足夠的警惕。
就這案件來說,縣級醫(yī)院的檢查治療都是足夠謹(jǐn)慎和用心的。所以說,醫(yī)院級別的高低不是醫(yī)療行為安全的保證,縣級醫(yī)院在一些疾病的處理上未必就比大醫(yī)院差。
醫(yī)療行為是否安全,患者能否安全,判斷的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生的醫(yī)療行為是否符合法律法規(guī)和診療規(guī)范,醫(yī)生能否看到疾病的本質(zhì),采取合理的治療措施,而不是醫(yī)院級別的高低。
醫(yī)療行為安全涉及診療思維的問題,醫(yī)生是不是能夠擺脫快速思維的羈絆,嚴(yán)格按照診療規(guī)范診斷和治療疾病,關(guān)系到醫(yī)療行為安全、患者安全。根據(jù)診療規(guī)范的指引找到疾病的本質(zhì),醫(yī)生可以預(yù)見到疾病的進(jìn)展而采取措施阻抑或者是中斷這個過程,而不是跟著疾病,亦步亦趨。這得需要醫(yī)生足夠的警惕,足夠的細(xì)心,做到依法、全面、規(guī)范和預(yù)判,才能保證醫(yī)療行為的安全和患者的安全。而這些,和醫(yī)院的級別并不存在正相關(guān)。
所以,大醫(yī)院不遵守法律法規(guī)和診療規(guī)范,一樣是可以犯錯的,小醫(yī)院嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和診療規(guī)范,也是能夠避免犯錯,保證對患者進(jìn)行恰當(dāng)及時的治療,保證患者的安全。所以大醫(yī)院并不一定是安全的,小醫(yī)院未必是不安全的。
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