§5��5疾病診斷步驟和臨床思維方法§5��5��1概述
　　臨床思維方法指對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。
　　臨床思維方法在過去教科書中很少提及，課堂上也很少討論，學生常常是經(jīng)過多年實踐后逐漸領(lǐng)悟其意義。這樣勢必事倍功半，“覺悟”恨晚。為了使學生從一開始就意識到其重要性，在實踐活動中注意其基本訓練，本書列出專節(jié)討論，旨在使初學者從臨床學習之初就認識到它的重要性，能夠在每次實踐活動中注重臨床思維方法的基本訓練并遵循基本原則，這樣，無疑將事半功倍，受益終生。
　　§5��5��2疾病診斷步驟和臨床思維方法基本知識問答
　　1.試述診斷疾病的步驟。
　　（1）收集資料：包括詳盡、完整、真實可靠的病史，全面系統(tǒng)而又重點深入的體格檢查，以及含三大常規(guī)在內(nèi)的各項實驗室和特殊檢查。
　�。�2）分析綜合資料，形成印象：對上述資料進行綜合歸納，分析比較，去粗取精，去偽存真，由表及里總結(jié)病人的主要問題，將可能性較大的問題羅列出來，形成假設(shè)、印象，也就是初步診斷。
　�。�3）驗證或修正診斷：初步診斷經(jīng)過臨床實踐的驗證，并進一步研究、分析病情，對初步診斷進行驗證或修正，以明確診斷。一時難于確診的病例，進行實驗性治療也是一項公認可行的準則，但需十分慎重。
　　2.選擇各種化驗和特殊檢查時應考慮哪些問題?
　�。�1）哪種項目最合適，正常范圍如何。
　　（2）檢查的敏感性、特異性、準確性如何。
　　（3）各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布。
　�。�4）確定診斷的概率是多少。
　�。�5）檢查對病人的利弊及安全性如何。
　�。�6）成本效果（Costeffectiveness）分析。
　　3.試述臨床思維的兩大要素。
　�。�1）臨床實踐：即床旁接觸病人，觀察病情變化，實施診療操作，分析問題，解決問題。
　�。�2）科學思維：這是將疾病的一般規(guī)律運用于判斷特定個體所患疾病的思維過程，是對疾病資料整理、分析的過程，是對臨床問題綜合比較、分析推理的過程，并在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。
　　4.臨床思維方法可概括為哪10個步驟?
　　（1）從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常。
　�。�2）從生理的觀點，有何功能改變。
　�。�3）從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。
　　（4）考慮幾個可能的致病原因。
　　（5）考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。
　�。�6）提出1～2個特殊的假說。
　�。�7）檢驗該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。
　�。�8）尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷。
　�。�9）縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。
　�。�10）提出進一步檢查及處理措施。
　　5.試述臨床思維的基本原則。
　　（1）實事求是的原則：掌握第一手資料，尊重事實，全面分析，避免主觀性和片面性。
　　（2）“一元論”原則：即單一病理學原則，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因為在臨床實際中，同時存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。
　�。�3）用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則：疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當幾種診斷可能性同時存在的情況下，要首先考慮常見病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機會。
　�。�4）首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病的原則：以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。
　�。�5）首先考慮可治疾病的原則：以便早期及時地對疾病予以恰當?shù)奶幚怼?br />　�。�6）簡化思維程序的原則：醫(yī)師參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡化程序的診斷思維方式，有利于抓住主要矛盾，予以及時處理。
　�。�7）見病見人的原則：切忌見病不見人的弊端。同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會有差異，年齡、性別、體質(zhì)、心理狀況、文化程度等都會對疾病產(chǎn)生影響，要用生物心理社會醫(yī)學模式的觀點去思維和分析。
　　6.常見的誤診、漏診的原因有哪些?
　�。�1）病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進程和動態(tài)，以及個體的特征，因而難以作為診斷的依據(jù)。亦可能由于資料失實，分析取舍不當，導致誤診、漏診。
　　（2）觀察不細致或檢驗結(jié)果誤差。臨床觀察和檢查中遺漏關(guān)鍵征象，不加分析地依賴檢驗結(jié)果，是誤診的重要因素。
　　（3）先入為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地搜集和分析資料。
　�。�4）醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗，對一些病情復雜、臨床罕見疾病造成誤診，是誤診的常見原因。
　　7.為達到確診的目的，臨床上常用哪些診斷方法?
　�。�1）直接診斷：病情簡單、直觀，根據(jù)病史或體征，無需化驗和特殊檢查即能做出診斷。如蕁麻疹、外傷性血腫、急性扁桃體炎、急性胃腸炎等。
　　（2）排除診斷：臨床癥狀、體征不具有特異性，有多種疾病可能性，經(jīng)深入檢查，稍加分析，容易發(fā)現(xiàn)不符之點，予以摒除，留下1～2個可能的診斷進一步證實。
　�。�3）鑒別診斷：主要癥狀體征有多種可能性，一時無法確定診斷，需不斷收集多種資料予以鑒別。若新的資料不支持原有的診斷，應將原有的可能性剔除，或提出新的診斷。
　　8.綜合的臨床診斷應包括哪些內(nèi)容?
　�。�1）病因診斷：根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出致病原因和本質(zhì)，如風濕性心瓣膜病、結(jié)核性腦膜炎、血友病等。
　　（2）病理解剖診斷：對病變部位、性質(zhì)、細微結(jié)構(gòu)變化的判斷。
　�。�3）病理生理診斷：是疾病引起機體功能變化，如心功能不全、肝腎功能障礙等，它不僅是機體和臟器功能判斷所必需的，而且也可由此作出預后判斷和勞動力鑒定。
　�。�4）疾病的分型與分期：不少疾病有不同的型別與程期，其治療及預后意義各不相同，診斷中亦應予以明確。
　�。�5）并發(fā)癥的診斷：是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導致機體、臟器的進一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機制上有密切關(guān)系。如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病、風濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。
　�。�6）伴發(fā)疾病診斷：是指同時存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對機體和主要疾病可能發(fā)生影響，如齲齒、腸蛔蟲癥等。
　　9.何謂循證醫(yī)學？
　　循證醫(yī)學（evidencebasedmedicine，EBM）是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體病人。
　　循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)醫(yī)學。傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治病人。循證醫(yī)學并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗、臨床資料和醫(yī)學專業(yè)知識，它只是強調(diào)任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎(chǔ)上。
　　10.試述循證醫(yī)學的基本特征。
　　（1）將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗和病人的具體情況這三大要素緊密結(jié)合在一起，尋找和收集最佳臨床證據(jù)旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，以及更有效和更安全的治療方案，力爭使病人獲得最佳治療效果。掌握熟練的臨床經(jīng)驗旨在能夠識別和采用那些最好的證據(jù)，能夠迅速對病人狀況作出準確和恰當?shù)姆治雠c評價。
　�。�2）重視確鑿的臨床證據(jù)，這是和傳統(tǒng)醫(yī)學截然不同的。傳統(tǒng)醫(yī)學主要根據(jù)個人的臨床經(jīng)驗，遵從上級或高年資醫(yī)師的意見，參考來自教科書和醫(yī)學刊物的資料等為病人制訂治療方案。顯然，傳統(tǒng)醫(yī)學處理病人的最主要的依據(jù)是個人或他人的實踐經(jīng)驗。
　　§5��6診斷學自測試題（附參考答案）§5��6��1診斷學自測試題一（問診、體檢、病歷書寫）一、選擇題
　　【A型題】
　　1.主訴的含義下述哪項不正確（）
　　A.指病人的主要癥狀或體征及其看病的時間B.指病人的主要癥狀或體征及其起病的時間C.指病人的主要癥狀或體征及持續(xù)的時間（病程）D.指病人的主要癥狀或體征及其發(fā)作的頻率E.指病人的主要癥狀或體征及其嚴重的程度
　　2.下列有關(guān)病歷書寫的敘述，哪項是不正確的（）
　　A.入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫
　　3.下述問診語言正確的是（）
　　A.你心前區(qū)痛反射到左肩嗎?B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎?C.解大便有里急后重嗎?D.你覺得主要的是哪里不適?E.腰痛時反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎?
　　4.各項記錄完成的時限，下列哪項有誤（）
　　A.門（急）診就診時及時完成B.首志應在病人入院后6小時完成C.入院記錄、再次（多次）入院記錄應于病人入院后24小時內(nèi)完成D.接班記錄由接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完成E.轉(zhuǎn)院記錄應有主治醫(yī)師及科主任的簽名
　　5.病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞等功能衰竭病變之一者，按病例分型病
　　例屬（）
　　A.A型病例B.B型病例C.C型病例D.D型病例E.E型病例
　　6.需緊急處理，但病種單純的病例，按病例分型病例屬（）
　　A.A型病例B.B型病例C.C型病例D.D型病例E.E型病例
　　7.作為年齡推斷的指標，下列哪項不正確（）
　　A.皮膚彈性隨年齡增長而減低B.牙齒脫落大多數(shù)老年人均有C.頭發(fā)變白肯定已屬老年D.角膜老年環(huán)見于60歲以上的老人E.老年人大多肌肉萎縮松弛
　　8.第二性征的區(qū)別下列哪項不正確（）
　　A.體毛和陰毛分布的特征B.乳房發(fā)育及皮下脂肪C.肌肉發(fā)達程度D.皮膚色素分布E.聲音強弱和音調(diào)
　　9.肺和胸膜觸診下列哪項不正確（）
　　A.呼吸運動度檢查病人應做深呼吸B.應在胸部對稱部位做比較檢查C.以手掌或掌尺側(cè)緣做語震檢查D.應注意病人是胸式呼吸還是腹式呼吸E.胸膜摩擦感以胸側(cè)壁下部較易觸及
　　10.肺部比較叩診不正確的是（）
　　A.叩診順序，由上至下，由前至后，左右對稱比較叩診B.叩診時應注意音響變化
　　C.叩前胸與側(cè)壁時板指與肋間平行D.叩肩胛間區(qū)板指與脊柱平行E.叩肩胛下區(qū)時板指可任意放置
　　11.區(qū)別腹部腫塊來自腹腔或腹壁最簡易的檢查方法是（）
　　A.超聲波檢查B.胃腸鋇餐檢查C.腹部體格檢查D.腹部X線平片E.同位素掃描
　　12.鑒別右心衰與肝硬化的要點是（）
　　A.有無腹水B.有無下肢浮腫C.肝臟是否腫大D.頸靜脈是否充盈E.有無脾大
　　13.心臟雜音聽診下列哪項不正確（）
　　A.雜音的部位B.雜音的時期C.雜音的性質(zhì)D.雜音強度均應分級E.雜音傳導的方向
　　14.腹部檢查下列哪項錯誤（）
　　A.振水聲見于幽門梗阻B.肋下捫及肝臟提示肝大C.脾臟正常時不能捫及D.腸鳴音消失可見于腸麻痹E.腹主動脈搏動正常人可觸到
　　15.檢查發(fā)現(xiàn)病人胸廓的前后徑等于橫徑，肋間隙增寬，應考慮為（）
　　A.扁平胸B.雞胸C.正常胸廓D.漏斗胸E.桶狀胸
　　16.風濕性心臟病二尖瓣狹窄最重要的臨床特征是（）
　　A.聲音嘶啞B.X線檢查右房增大C.第一心音亢進D.皮下小結(jié)E.心尖區(qū)舒張期雜音
　　17.抬舉性心尖沖動最常見于（）
　　A.肺心病B.心肌炎C.右室肥大D.高心病E.心包積液
　　18.神經(jīng)系統(tǒng)病理反射的出現(xiàn)是由于（）
　　A.脊髓反射弧的損害B.神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高C.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害D.椎體束受損E.基底節(jié)受損
　　19.鑒別頸動脈搏動與頸靜脈搏動最關(guān)鍵的是（）
　　A.搏動的位置B.搏動的范圍C.搏動部位是否伴有血管雜音D.觸診指尖的搏動感，動脈搏動感較強E.搏動是否伴隨缺氧表現(xiàn)
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